Quality indicators of the nursing process documentation in clinical practice.

OBJECTIVES: to propose quality indicators for clinical nursing documentation. METHODS: methodological study in which literature review guided the composition of an instrument for evaluating nursing documentation. Two independent professionals evaluated 204 medical records of adult patients. The analysis of this assessment generated quality indicators for clinical nursing documentation. Inter-rater agreement was analyzed by Cohen's kappa. RESULTS: the bibliographic review, analysis by experts and pre-test resulted in 88 evaluation items distributed in seven topics; in 88.5% of the items, inter-rater agreement between strong and almost perfect (k=0.61-1.0) was observed. Analysis of the evaluations generated a global indicator and seven partial indicators of documentation quality. Compliance in the two services ranged between 62.3% and 93.4%. The global indicator showed a 2.1% difference between services. CONCLUSIONS: seven quality indicators of clinical nursing documentation and their method of application in hospital records have been proposed.

Quality indicators of the nursing process documentation in clinical practice / Indicadores de documentación de calidad del proceso de enfermería en la práctica clínica / Indicadores de qualidade da documentação do processo de enfermagem na prática clínica

ABSTRACT Objectives: to propose quality indicators for clinical nursing documentation Methods: methodological study in which literature review guided the composition of an instrument for evaluating nursing documentation. Two independent professionals evaluated 204 medical records of adult patients. The analysis of this assessment generated quality indicators for clinical nursing documentation. Inter-rater agreement was analyzed by Cohen's kappa. Results: the bibliographic review, analysis by experts and pre-test resulted in 88 evaluation items distributed in seven topics; in 88.5% of the items, inter-rater agreement between strong and almost perfect (k=0.61-1.0) was observed. Analysis of the evaluations generated a global indicator and seven partial indicators of documentation quality. Compliance in the two services ranged between 62.3% and 93.4%. The global indicator showed a 2.1% difference between services. Conclusions: seven quality indicators of clinical nursing documentation and their method of application in hospital records have been proposed.

RESUMEN Objetivos: proponer indicadores de calidad de la documentación clínica de enfermería. Métodos: estudio metodológico en que revisión de literatura orientó la composición de instrumento de evaluación de la documentación de enfermería. Dos profesionales independientes evaluaron 204 prontuarios de pacientes adultos. Análisis de esa evaluación generó indicadores de calidad de la documentación de enfermería. La concordancia interevaluadores fue analizada por Kappa de Cohen. Resultados: revisión bibliográfica, análisis por especialistas y pretest originaron 88 ítems de evaluación distribuidos en siete tópicos; en 88,5% de los ítems, observó concordancia interevaluadores entre fuerte y casi perfecta (k=0,61-1,0). Análisis de las evaluaciones generaron un indicador global y siete indicadores parciales de calidad de la documentación. La conformidad en los dos servicios varió entre 62,3% y 93,4%. Indicador global mostró diferencia de 2,1% entre los servicios. Conclusiones: fueron propuestos siete indicadores de calidad de la documentación de enfermería y su método de aplicación en prontuarios hospitalarios.

RESUMO Objetivos: propor indicadores de qualidade da documentação clínica de enfermagem. Métodos: estudo metodológico em que revisão da literatura norteou a composição de um instrumento de avaliação da documentação de enfermagem. Dois profissionais independentes avaliaram 204 prontuários de pacientes adultos. A análise dessa avaliação gerou indicadores de qualidade da documentação clínica de enfermagem. A concordância interavaliadores foi analisada pelo kappa de Cohen. Resultados: a revisão bibliográfica, análise pelos especialistas e pré-teste originaram 88 itens de avaliação distribuídos em sete tópicos; em 88,5% dos itens, observou-se concordância interavaliadores entre forte e quase perfeita (k=0,61-1,0). Análises das avaliações geraram um indicador global e sete indicadores parciais de qualidade da documentação. A conformidade nos dois serviços variou entre 62,3% e 93,4%. O indicador global mostrou diferença de 2,1% entre os serviços. Conclusões: foram propostos sete indicadores de qualidade da documentação clínica de enfermagem e seu método de aplicação em prontuários hospitalares.

Documentação do processo de enfermagem na prática clínica: construção de indicadores / Documentation of the nursing process in clinical practice: construction of indicators

Introdução: Documentar as ações e informações associadas ao cuidado oferecido ao paciente é uma preocupação constante para os profissionais da saúde. Na enfermagem o planejamento das atividades relacionadas ao cuidado segue um modelo conhecido como Processo de Enfermagem, realizado em cinco etapas: avaliação, diagnóstico, resultados do paciente, prescrição e evolução. Cada etapa deve ser documentada com precisão passando a integrar os registros do prontuário clínico. Essa documentação pode ser avaliada por meio de indicadores: medidas que quantificam os aspectos mensuráveis de uma variável, usadas em programas de melhoria da qualidade. Objetivo: propor indicadores de qualidade da documentação clínica de enfermagem. Método: estudo metodológico, desenvolvido em três etapas: teórica, empírica e analítica. A etapa teórica compreendeu: geração de tópicos de conteúdo e itens de análise documental mediante revisão bibliográfica; análise de conteúdo e semântica realizada por cinco especialistas, dois enfermeiros recém- formados e oito graduandos em enfermagem que revisaram e validaram as definições conceituais e operacionais dos tópicos e as descrições dos itens quanto a sua elegância, clareza e pertinência; confecção do instrumento de avaliação da documentação clínica de enfermagem (IADOCE). Na etapa empírica foi realizada a análise da documentação de enfermagem em 204 prontuários clínicos de pacientes internados por quatro ou mais dias, em 2013, em dois hospitais do município de São Paulo (A e B). Cada prontuário foi analisado por dois enfermeiros (avaliação interpares) que verificaram de forma independente os registros de enfermagem de três datas: da internação, da data central do período de permanência e data de saída do sistema de cuidados. A confiabilidade interpares foi analisada pelo Kappa de Cohen e intervalo de confiança 95%. Na fase final foram propostos sete indicadores da documentação clínica de enfermagem. Para o cálculo dos indicadores foi considerado o percentual de conformidade dos registros documentais com os critérios de avaliação estabelecidos. Resultados: Das 316 descrições de tópicos de conteúdo e itens compilados mediante revisão da literatura, após as análises da etapa teórica, sugestões dos especialistas e pré-teste, resultaram em um instrumento com sete tópicos de conteúdo e 88 itens chamado Instrumento de Avaliação da Documentação Clínica de Enfermagem (IADOCE). A concordância interavaliadores, analisada pelos valores de Kappa situou-se entre mediana e quase perfeita: em 67,3% foi quase perfeita, em 21,2% forte; nos 11,5% restantes, entre moderada e mediana. Foi proposto um Indicador de Qualidade da Documentação Clínica global (IQDCGlobal), derivado de sete IQDC parciais, entre os quais se distribuíram 88 critérios. A conformidade da documentação avaliada com os critérios dos indicadores propostos variou de 0,5% a 100,0%; os IQDC variaram entre 62,33% e 93,48% na instituição A e 72,18% e 84,23% na instituição B. O IQDC global mostrou diferença de 2,1% entre as duas amostras avaliadas. Conclusões: o estudo permitiu propor sete indicadores da qualidade da documentação clínica de enfermagem e o método para sua utilização em prontuários hospitalares. Novos estudos permitirão adequá-los ao uso em outros contextos do cuidado.

Introduction: Documenting the actions and information associated with the care offered to the patient is a constant concern for health professionals. In nursing, the planning of activities related to care follows a model known as the Nursing Process, carried out in five stages: assessment, diagnosis, patient results, prescription and evaluation. Each step must be accurately documented and integrated into the records of the clinical record. This documentation can be evaluated using indicators: measures that quantify the measurable aspects of a variable, used in quality improvement programs. Aim: to propose quality indicators for clinical nursing documentation. Method: methodological study, developed in three stages: theoretical, empirical and analytical. The theoretical stage comprised: generation of content topics and documentary analysis items through bibliographic review; content and semantics analysis carried out by five specialists, two newly graduated nurses and eight nursing undergraduates who reviewed and validated the conceptual and operational definitions of the topics and the item descriptions regarding their elegance, clarity and relevance; making the assessment instrument for clinical nursing documentation (IADOCE). In the empirical stage, the analysis of nursing documentation was performed on 204 clinical records of patients hospitalized for four or more days, in 2013, in two hospitals in the city of São Paulo (A and B). Each medical record was analyzed by two nurses (peer review) who independently checked the nursing records for three dates: admission, the central date of the period of stay and the date of leaving the care system. Peer reliability was analyzed by Cohen\'s Kappa and 95% confidence interval. In the final phase, seven indicators of clinical nursing documentation were proposed. For the calculation of the indicators, the percentage of compliance of the documentary records with the established evaluation criteria was considered. Results: of the 316 descriptions of content topics and items compiled through literature review, after the analysis of the theoretical stage, suggestions from experts and pre-test, resulted in an instrument with seven content topics and 88 items called Documentation Assessment Instrument Nursing Clinic (IADOCE). The inter-rater agreement, analyzed by the Kappa values, was between median and almost perfect: in 67.3% it was almost perfect, in 21.2% strong; in the remaining 11.5%, between moderate and median. A global Clinical Documentation Quality Indicator (IQDCGlobal) was proposed, derived from seven partial IQDCs, among which 88 criteria were distributed. The conformity of the assessed documentation with the criteria of the proposed indicators ranged from 0.5% to 100.0%; the IQDC varied between 62.33% and 93.48% in institution A and 72.18% and 84.23% in institution B. The global IQDC showed a difference of 2.1% between the two samples evaluated. Conclusion: the study allowed us to propose seven indicators of the quality of clinical nursing documentation and the method for its use in hospital records. New studies will allow them to be adapted for use in other care contexts.

Documentação do processo de enfermagem em instituições públicas de saúde / Documentación del proceso de enfermería en centros públicos de salud / Documentation of the nursing process in public health institutions

RESUMO Objetivo Identificar a prevalência de documentação do Processo de Enfermagem nos hospitais e ambulatórios administrados pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Método Estudo descritivo, realizado por meio de entrevistas com enfermeiros responsáveis por 416 setores de 40 instituições sobre a documentação de quatro fases do Processo de Enfermagem (levantamento de dados, diagnóstico, prescrição e evolução) e de anotações de enfermagem. Resultados Dos 416 setores estudados, 89,9% documentavam pelo menos uma fase; 56,0% documentavam as quatro fases; 4,3% documentavam apenas anotações de enfermagem; 5,8% não documentavam nenhuma fase, nem as anotações de enfermagem. Os tipos de setores que menos documentavam foram: ambulatório, apoio diagnóstico, centro cirúrgico e centro obstétrico; os que mais documentavam: unidades de terapia intensiva, prontos-socorros e unidades de internação. O levantamento de dados e o diagnóstico foram as fases menos documentadas, ambas em 78,8% dos setores. Conclusão A maior parte dos setores estudados documenta o Processo de Enfermagem e faz anotações de enfermagem, mas há setores em que a documentação não corresponde às exigências formais. A viabilidade da documentação de todas as fases do Processo de Enfermagem em determinados tipos de setores precisa ser mais bem estudada.

RESUMEN Objetivo Identificar la prevalencia de documentación del Proceso de Enfermería en los hospitales y ambulatorios administrados por la Secretaría de Estado de la Salud de São Paulo. Método Estudio descriptivo, llevado a cabo mediante entrevistas con enfermeros responsables de 416 sectores de 40 centros acerca de la documentación de cuatro fases del Proceso de Enfermería (inventario de datos, diagnóstico, prescripción y evolución) y de apuntes de enfermería. Resultados De los 416 sectores estudiados, el 89,9% documentaban por lo menos una fase; el 56,0% documentaban las cuatro fases; el 4,3% documentaban solo apuntes de enfermería; el 5,8% no documentaban ninguna fase, ni los apuntes de enfermería. Los tipos de sectores que menos documentaban fueron: ambulatorio, apoyo diagnóstico, quirófano y centro obstétrico; los que más documentaban: unidades de cuidados intensivos, urgencias y unidades de estancia hospitalaria. El inventario de datos y el diagnóstico fueron las bases menos documentadas, ambas en el 78,8% de los sectores. Conclusión La mayor parte de los sectores estudiados documenta el Proceso de Enfermería y hace apuntes de enfermería, pero hay sectores en los que la documentación no corresponde a los requerimientos formales. La factibilidad de la documentación de todas las fases del Proceso de Enfermería en determinados tipos de sectores necesita ser más bien estudiada.

ABSTRACT Objective To identify the prevalence of nursing process documentation in hospitals and outpatient clinics administered by the São Paulo State Department of Health. Method A descriptive study conducted through interviews with nurses responsible for 416 sectors of 40 institutions on the documentation of four phases of the Nursing Process (data collection, diagnosis, prescription and evaluation) and nursing annotations. Results Of the 416 sectors studied, 89.9% documented at least one phase; 56.0% documented the four phases; 4.3% only documented nursing annotations; 5.8% did not document any phase, nor did the nursing notes. The types of sectors which were less documented were: ambulatory, diagnostic support, surgical center and obstetric center; while the ones which were most documented included: intensive care units, emergency rooms and hospitalization units. The data collection and diagnosis were the least documented phases, both in 78.8% of the sectors. Conclusion Most of the studied sectors document the Nursing Process and do nursing annotations, but there are sectors where documentation does not meet formal requirements. The viability of documentation of all the Nursing Process phases in certain types of sectors needs to be better studied.

Documentation of the nursing process in public health institutions. / Documentação do processo de enfermagem em instituições públicas de saúde.

OBJECTIVE: To identify the prevalence of nursing process documentation in hospitals and outpatient clinics administered by the São Paulo State Department of Health. METHOD: A descriptive study conducted through interviews with nurses responsible for 416 sectors of 40 institutions on the documentation of four phases of the Nursing Process (data collection, diagnosis, prescription and evaluation) and nursing annotations. RESULTS: Of the 416 sectors studied, 89.9% documented at least one phase; 56.0% documented the four phases; 4.3% only documented nursing annotations; 5.8% did not document any phase, nor did the nursing notes. The types of sectors which were less documented were: ambulatory, diagnostic support, surgical center and obstetric center; while the ones which were most documented included: intensive care units, emergency rooms and hospitalization units. The data collection and diagnosis were the least documented phases, both in 78.8% of the sectors. CONCLUSION: Most of the studied sectors document the Nursing Process and do nursing annotations, but there are sectors where documentation does not meet formal requirements. The viability of documentation of all the Nursing Process phases in certain types of sectors needs to be better studied.